心肌梗死是心臟病中最嚴(yán)重的一種急性病。如果搶救不及時(shí)，很有可能會導(dǎo)致猝死?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2020》推算，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)已高達(dá)3.3億。每5個(gè)成年人中，就有1人患心血管疾病。而每13個(gè)心血管疾病患者中，就有1人患有心肌梗死。

2021年11月19日，在第8個(gè)“中國心梗救治日”來臨之際，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院宮麗鴻教授以《心肌梗死的診斷與治療》為主題，在由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會主辦的“健康中國，賦能縣域”—全科醫(yī)師系列培訓(xùn)課程第八期課上，就心肌梗死的診斷與治療進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

臨床表現(xiàn)+心電圖+心肌酶譜——快速診斷心肌梗死

宮麗鴻教授指出，心肌梗死在發(fā)作前會有一些先兆癥狀，如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，其癥狀為胸痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長，程度嚴(yán)重，服用甘油療效差等。而對于發(fā)生心梗患者的癥狀表現(xiàn)，宮麗鴻教授介紹，臨床上主要包括以下幾方面：

1. 胸痛：胸痛是心梗最早、最突出的癥狀。患者疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，服用甘油無明顯效果，具體詳見下表。

    

2. 全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，這是由于心肌壞死物質(zhì)被吸收所導(dǎo)致的。

3. 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛，下壁心?；颊吒Ｒ姟?/span>

4. 心律失常、低血壓或休克、心力衰竭是心梗最常見、最嚴(yán)重的三大并發(fā)癥，常在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)病。其中，心律失常極其常見，是心梗死亡最主要的原因。

5. 其它并發(fā)癥：肌功能失調(diào)或斷裂，心臟破裂，栓塞，心室壁瘤，心肌梗死后綜合征等。

   心梗發(fā)生后，大多數(shù)患者心電圖可出現(xiàn)特征性改變，尤其是系列心電圖的動態(tài)觀察，可呈現(xiàn)特異性很強(qiáng)的心電圖演變規(guī)律。心電圖檢查以其方便、迅速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，在心梗的診斷中占有重要地位。另外，心梗發(fā)生后，心肌酶譜的增高水平與心肌壞死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。

   因此，宮麗鴻教授指出，根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及血肌鈣蛋白和血清酶測定等內(nèi)容，就可以對心梗進(jìn)行明確診斷。

   時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命——心梗要早發(fā)現(xiàn)、早住院

   “時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”宮麗鴻教授強(qiáng)調(diào)，心梗一定要早發(fā)現(xiàn)、早住院，盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。心梗的治療目標(biāo)是，溶解血栓、預(yù)防血小板的聚集、穩(wěn)定斑塊及預(yù)防心肌再缺血。

   宮麗鴻教授介紹，心梗的治療包括：一般治療、對癥處理、心肌再灌注、其他治療及恢復(fù)期處理：（1）一般治療，包括休息、吸氧和監(jiān)護(hù)；（2）對癥治療，包括鎮(zhèn)靜止痛、治療心衰（24h內(nèi)不宜用洋地黃）、消除心律失常、休克處理（慎用甘油）；（3）心肌再灌注治療，包括溶栓治療（起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑）、冠狀動脈介入治療、冠狀動脈搭橋術(shù)。

   宮麗鴻教授強(qiáng)調(diào)，對疑診急性心梗的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。對于放支架的患者，術(shù)后還要進(jìn)行抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）和降脂治療。

   解決“再灌注后心肌無復(fù)流”是心梗治療的關(guān)鍵

   臨床中，心梗的一線治療大都采用溶栓或介入治療。但是，溶栓和介入治療只能開通大血管。在心臟的大血管和心肌細(xì)胞之間，還存在著密密麻麻的微血管，它們是將血液運(yùn)送到心肌細(xì)胞的最后通道。心梗大血管堵塞后，與其連接的微血管可能由于缺血、缺氧，很多已經(jīng)壞死，即使大血管開通了，血液仍無法有效運(yùn)送到心肌細(xì)胞，所以胸悶、胸痛的癥狀還是得不到很好的改善。這一現(xiàn)象被醫(yī)學(xué)界稱為“再灌注后心肌無復(fù)流”。

   宮麗鴻教授介紹，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的楊躍進(jìn)教授牽頭完成的“通心絡(luò)膠囊防治急性心肌梗死介入治療后心肌無復(fù)流循證醫(yī)學(xué)研究”結(jié)果表明，在24h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)，常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊，可顯著降低ST段抬高幅度，增加ST段相對基線的回落幅度。并且，24h內(nèi)心電圖提示，通心絡(luò)膠囊可明顯促進(jìn)術(shù)后ST段回落，降低無再流發(fā)生率36.6%；7天和180天核素心肌顯像也提示，通心絡(luò)膠囊可顯著改善急性心梗急性期和恢復(fù)期心肌有效灌注。

   “通心絡(luò)膠囊防治急性心肌梗死介入治療后心肌無復(fù)流循證醫(yī)學(xué)研究”在解決急性心梗無復(fù)流這一國際難題取得重大進(jìn)展，并獲得國際上的高度評價(jià)。2020年1月，以此研究作為主要研究成果之一的“中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說構(gòu)建及其指導(dǎo)微血管病變防治”項(xiàng)目，榮獲了年度生命科學(xué)領(lǐng)域唯一一項(xiàng)國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。國家973計(jì)劃驗(yàn)收專家組一致認(rèn)為：該項(xiàng)目“取得中醫(yī)藥治療微血管病變重大突破”。

   眾所周知，動脈粥樣硬化是心梗的根源，因此，抗動脈粥樣硬化是防治心梗的關(guān)鍵。宮麗鴻教授介紹，由張運(yùn)院士牽頭、聯(lián)合國內(nèi)35家綜合性三甲醫(yī)院對通心絡(luò)膠囊干預(yù)頸動脈斑塊的隨機(jī)雙盲、安慰劑對照、多中心循證醫(yī)學(xué)研究（簡稱“CAPITAL研究”），在18個(gè)省內(nèi)篩選出1212例存在非鈣化性頸動脈斑塊的患者作為研究對象。結(jié)果顯示，應(yīng)用通心絡(luò)治療可延緩平均頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、斑塊面積和血管重構(gòu)指數(shù)的進(jìn)展，減少心血管事件，且安全性良好。該研究發(fā)表在國際權(quán)威期刊《自然》（Nature）子刊《科學(xué)報(bào)告》（Scientific Reports）上。在西方主流科技期刊上發(fā)表這樣一篇關(guān)于復(fù)方中藥研究的論文對于促進(jìn)中醫(yī)藥實(shí)踐有著里程碑式的意義，引發(fā)臨床廣泛關(guān)注。

    

   同時(shí)，在用藥安全性方面，宮麗鴻教授介紹，一項(xiàng)納入了144項(xiàng)臨床研究（共計(jì)12260例患者）的系統(tǒng)分析顯示，與其它化學(xué)藥或中藥相比，單獨(dú)使用通心絡(luò)膠囊的神經(jīng)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率低于對照組，并且通心絡(luò)膠囊組與對照組的各類型不良事件發(fā)生率相當(dāng)。這提示了通心絡(luò)膠囊應(yīng)用的安全性。

   “中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說解決了心腦血管疾病的難題，提升了心腦血管防治水平。”宮麗鴻教授介紹，在脈絡(luò)學(xué)說創(chuàng)新理論指導(dǎo)下研發(fā)的以通心絡(luò)膠囊、參松養(yǎng)心膠囊、芪藶強(qiáng)心膠囊為代表的一系列科技中藥，解決了冠心病、腦梗死、心律失常、慢性心衰等心腦血管疾病治療難題，進(jìn)一步提升了臨床治療效果。

   “健康中國，賦能縣域”項(xiàng)目作為行業(yè)內(nèi)提升基層衛(wèi)生人員和縣域及城市社區(qū)全科醫(yī)生診療水平的全國性公益項(xiàng)目，致力于對醫(yī)務(wù)專業(yè)人員不斷加強(qiáng)繼續(xù)教育，全面提升基層診療水平。該活動持續(xù)聚焦基層患病人數(shù)較多的慢病領(lǐng)域，通過貼近基層的培訓(xùn)內(nèi)容為廣大基層人才提供更多幫助，也期待廣大聽眾在線互動交流，群力群策，為健康中國發(fā)展助力加油。