冠心病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病是臨床上常見的心血管疾病，《中國心血管健康與疾病報告2020》推算，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)已高達3.3億，其中冠心病1139萬，也是我國居民死亡率最高的疾病之一。

2021年12月10日，河北省人民醫(yī)院李剛教授以《冠心病的合理用藥》為主題，在由中國農村衛(wèi)生協(xié)會主辦的“健康中國，賦能縣域”—全科醫(yī)師系列培訓課程第十一期課上，就冠心病的治療策略與合理用藥等相關內容進行了詳細解讀。

冠狀動脈粥樣硬化病變程度決定了冠心病的嚴重程度

不同的冠心病患者臨床癥狀差異很大。李剛教授介紹，冠狀動脈粥樣硬化病變的狹窄程度和狹窄部位，決定了缺血癥狀的嚴重程度和預后。當管腔狹窄<50%時，心肌供血一般不受影響；當管腔狹窄在50%~75%時，靜息時心肌供血不受影響，而在運動或激動時，心臟耗氧量增加，可暫時引起心肌供血不足，引發(fā)慢性穩(wěn)定型心絞痛；當粥樣斑塊破裂、糜爛或出血，進而形成血栓堵塞血管時，可引發(fā)急性冠脈綜合征。

李剛教授指出，為便于制定治療策略，臨床把冠心病分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征兩種類型。其中，穩(wěn)定性冠心病包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛及缺血性心肌病等。急性冠狀動脈綜合征則分為ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。

冠心病的治療策略及合理用藥

在用藥分類方面，李剛教授介紹，冠心病的用藥主要分為兩類。第一類是改善缺血、減輕癥狀的藥物；主要包括β受體阻滯劑、酯類藥物及鈣通道阻滯劑?！豆谛牟『侠碛盟幹改希ǖ?/span> 2 版）》對該類藥物的治療建議為：

第二類是預防心肌梗死，改善預后的藥物。主要包括抗血小板藥、抗凝藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）及他汀類藥物。對于冠心病改善預后的藥物《冠心病合理用藥指南（第 2 版）》建議如下：

臨床上，兩類藥物常聯(lián)合使用，其中一些藥物，如β受體阻滯劑，同時兼具兩方面的作用。

臨床上很多急性冠脈綜合征患者會進展為明確的心肌梗死，甚至發(fā)生心臟性猝死。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）發(fā)生以后，血管開通時間越早，挽救的心肌越多。李剛教授介紹，對于STEMI的治療應爭分奪秒進行血運重建，盡快恢復缺血心肌血流灌注。

STEMI 急性期行直接經皮冠狀動脈介入術治療（PCI）已成為血運重建的首選方法。但由于能夠開展直接 PCI 的醫(yī)院不多，當前尚難以普遍應用。因此，對于各種原因無法及時接受PCI治療的患者，溶栓治療仍是STEMI再灌注治療必不可少的重要手段。除此之外，STEMI患者還要進行抗凝和抗缺血治療。

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 的治療原則為：（1）迅速緩解癥狀；（2）避免發(fā)生心肌梗死和死亡；（3）改善預后和提高患者生活質量。

李剛教授介紹，UA/NSTEMI 的標準強化治療包括：抗缺血治療、抗血小板治療和抗凝治療。有些患者經過強化的內科治療，病情就會趨于穩(wěn)定。另一些經保守治療無效的患者，可能需要早期介入治療。關于UA/NSTEMI 患者使用他汀類藥物治療，李剛教授介紹，循證醫(yī)學證據(jù)提示，他汀對此類患者有益，建議盡早使用。

“金三角”方案，為冠心病防治提供優(yōu)質選擇

冠心病危險因素較多，病理生理過程也與人體自身免疫密切相關，常規(guī)的西藥治療靶點單一，很難對疾病進行全方位的干預。臨床上，以整體調節(jié)和辨證論治為特色的中醫(yī)則在冠心病的治療方面表現(xiàn)出諸多優(yōu)勢。李剛教授特別介紹了榮獲2019年度生命科學領域唯一的一項國家科技進步一等獎的項目“中醫(yī)脈絡學說構建及其指導微血管病變防治”。李剛教授指出，該項目圍繞微血管病變防治國際難題，“首次形成指導微血管病變性重大疾病防治新理論，取得中醫(yī)藥治療微血管病變重大突破”。該理論指導下的通心絡膠囊在冠心病的防治中具有顯著的療效和獨特的優(yōu)勢。

李剛教授介紹，由中國工程院張運院士牽頭完成的通心絡膠囊干預頸動脈斑塊的隨機雙盲、安慰劑對照、多中心循證醫(yī)學研究顯示，應用通心絡膠囊治療可延緩頸動脈內中膜厚度、斑塊面積和血管重構指數(shù)的進展，延緩主要心血管事件首發(fā)時間，降低主要心血管事件發(fā)生率，特別是降低不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率，明顯優(yōu)于對照組。該研究發(fā)表在國際權威期刊《自然》子刊《科學報告》上。

在心絞痛治療方面，李剛教授介紹，一項通心絡膠囊治療心絞痛的臨床研究顯示，在常規(guī)西藥治療基礎上加用通心絡膠囊能顯著減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、降低心絞痛持續(xù)時間及甘油用量，降低心血管事件發(fā)生率，且無明顯不良反應。

急性心梗的一線治療大都采用溶栓或介入治療。但是，溶栓和介入治療只能開通大血管，依然沒有解決微血管損傷問題，導致血液仍無法有效運送到心肌細胞，這一現(xiàn)象被醫(yī)學界稱為“再灌注后心肌無復流”。李剛教授介紹，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院楊躍進教授牽頭完成的“通心絡膠囊防治急性心肌梗死介入治療后心肌無復流循證醫(yī)學研究”結果表明，常規(guī)西藥治療基礎上加用通心絡膠囊可明顯提高術后ST段完全回落率，增加心肌血流灌注，增加心肌微循環(huán)血流灌注，改善心臟功能。

由中國工程院韓雅玲院士牽頭完成的通心絡膠囊對急性冠狀動脈綜合征患者血小板反應療效的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究結果表明，在進行PCI治療后標準雙抗治療基礎上加用通心絡膠囊，可以進一步降低血小板高反應性和超敏C反應蛋白水平，從而降低出血風險，改善患者術后6個月的預后，降低臨床不良事件發(fā)生率。

基于通心絡膠囊的研究結果和和多年的臨床療效與實踐。近年來，我國醫(yī)學界專家們提出阿司匹林+他汀類藥物+通心絡膠囊的“金三角”方案作為防治冠心病的推薦方案。這其中，通心絡膠囊與抗血小板藥物、他汀類藥物聯(lián)合應用，可以減少阿司匹林抵抗，進一步抑制斑塊進展?！敖鹑恰狈桨笇谛牟》乐尉哂兄匾R床價值。

總之，通心絡膠囊治療冠心病，在緩解胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力等癥狀的同時，還能降低心梗及血管事件發(fā)生率，改善預后。與常規(guī)西藥聯(lián)合應用，可減少西藥用量，增加依從性，提高臨床療效，值得臨床推廣應用。

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