近年來，我國心腦血管病發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢。《中國心血管健康與疾病報告 2019》推算我國心腦血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中腦卒中患者為1300萬。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，腦卒中的救治率在逐年增高，但腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險卻往往容易被人們忽略。據(jù)中國國家卒中登記研究數(shù)據(jù)顯示，我國急性腦卒中患者第1年復(fù)發(fā)率達(dá)17.7%，5年累積復(fù)發(fā)率在30%以上。二次腦卒中患者的死亡率是未出現(xiàn)過二次腦卒中患者的2.67倍。可見，腦卒中的二級預(yù)防工作任重道遠(yuǎn)。

2021年10月29日，由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會主辦、絡(luò)病大講堂支持、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全醫(yī)堂平臺推出的“健康中國，賦能縣域”—線上全科醫(yī)師系列培訓(xùn)課程第五期，邀請到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊春曉教授，以《由動脈粥樣硬化管理策略的轉(zhuǎn)變看“金三角”方案的臨床價值》為主題，就缺血性卒中二級預(yù)防的基石、治療模式的轉(zhuǎn)變及“金三角”方案在心腦血管病防治中的臨床價值進行了詳細(xì)的解讀。

干預(yù)危險因素，缺血性卒中二級預(yù)防基石選擇與風(fēng)險

缺血性卒中占腦卒中的80%以上，是導(dǎo)致我國人口死亡的主要疾病之一。楊春曉教授介紹，ASA是目前臨床中缺血性卒中二級預(yù)防的三大基石：第一個“A”代表降壓，指高壓要控制在120-140mmHg之間，低壓要控制在70-90mmHg之間；“S”代表使用他汀類藥物降脂，穩(wěn)定斑塊；第二個“A”代表抗血小板治療，防止血栓的形成，延緩疾病進展。

楊教授介紹，全球450余項抗血小板臨床研究及各國卒中二級預(yù)防指南均推薦，抗血小板治療是缺血性卒中二級預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)方法。一項納入了10項隨機對照研究的薈萃分析顯示，阿司匹林可使卒中患者血管事件風(fēng)險降低13%，但仍然有30-40%的患者服用阿司匹林期間仍出現(xiàn)新發(fā)腦缺血事件。出現(xiàn)這種情況的原因與血小板反應(yīng)多樣性和阿司匹林抵抗有關(guān)。楊教授表示，在臨床應(yīng)用氯吡格雷抗血小板治療時，發(fā)現(xiàn)部分患者也會出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，出現(xiàn)這種情況的原因與CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)。楊教授介紹，國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》全文發(fā)表了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍教授團隊主持的CHANCE-2研究成果：對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的急性高危非致殘性缺血性腦血管?。?/span>HR-NICE）患者，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林雙抗治療比氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療，可相對降低23%的90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，開啟了我國腦血管病治療“精準(zhǔn)雙抗”時代。

在干預(yù)脂代謝方面，楊教授介紹，他汀類藥物起到了非常重要的作用。強化他汀治療后可使心腦血管事件的死亡率進一步降低，但部分患者仍存有“殘余心血管事件”的發(fā)生。

雖然ASA是缺血性卒中二級預(yù)防的基石，但臨床上仍然存在無法解決的問題。楊教授指出，長期服用阿司匹林導(dǎo)致胃腸道出血或即使正規(guī)服用抗血小板藥物仍有部分患者發(fā)生或再發(fā)心腦血管事件；長期服用他汀類藥物，患者會出現(xiàn)肌肉損害（肌痛、肌炎及橫紋肌溶解）、肝功能損害及腎功能損傷等；血壓受情緒等多種因素的影響，臨床在使用降壓藥的過程中，血壓控制不穩(wěn)，患者也常常會出現(xiàn)水腫、干咳及眩暈等癥狀。

防控新理念：管理動脈粥樣硬化，可更好降低卒中復(fù)發(fā)

既往卒中管理模式是通過干預(yù)危險因素來降低卒中事件風(fēng)險。美國神經(jīng)病學(xué)及臨床藥理學(xué)專家、卒中預(yù)防&動脈粥樣硬化研究中心（SPARC）主任J.David Spence教授2010發(fā)表的一項研究，納入4378例在動脈粥樣硬化研究中心就診的患者，通過積極控制危險因素治療1年后，仍有約60%的患者存在斑塊進展，其心腦血管事件發(fā)生率為無斑塊進展者的2倍左右。然而，由控制危險因素轉(zhuǎn)換為強化降脂穩(wěn)定斑塊治療模式后，50.1%的患者實現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)，心腦血管事件的發(fā)生率明顯下降。

斑塊的進展、破裂是導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的主要原因，穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊可顯著降低心腦血管事件的發(fā)生。由此，J.David Spence教授在2010年開創(chuàng)性地提出動脈粥樣硬化管理新理念--從治療危險因素到管理血管（動脈粥樣硬化管理）模式的轉(zhuǎn)變。并從此開啟以抗動脈粥樣硬化為治療靶點的新篇章。

隨后大量國內(nèi)外研究也進一步證實，通過轉(zhuǎn)變治療模式，即從控制危險因素轉(zhuǎn)向動脈粥樣硬化的靶向治療，可顯著降低心腦血管事件的風(fēng)險，提高患者的無事件生存率。

近年來，系列研究證實，我國中醫(yī)藥在防治動脈粥樣硬化性心腦血管疾病方面顯示出多方面優(yōu)勢。大量基礎(chǔ)研究及臨床研究證明，對于動脈粥樣硬化形成的高危因素，代表性通絡(luò)中藥通心絡(luò)膠囊既可以降低甘油三脂和低密度脂蛋白膽，升高抗動脈粥樣硬化的高密度脂蛋白膽，又可以抑制血小板聚集；對于動脈粥樣硬化斑塊本身，通心絡(luò)膠囊可以通過降低斑塊內(nèi)脂質(zhì)沉積，增加斑塊內(nèi)膠原含量，增加斑塊密度，增加斑塊纖維帽厚度等降低斑塊的易損指數(shù)，從而降低斑塊的破裂率。

中醫(yī)藥防治心腦血管病歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗。楊春曉教授指出，中醫(yī)絡(luò)病理論提出從血管管理出發(fā)，治療心腦血管病的策略。該理論指導(dǎo)下的通心絡(luò)膠囊既能干預(yù)動脈粥樣硬化的高危因素，又能干預(yù)斑塊本身，可以更徹底的穩(wěn)定易損斑塊，更有效的減少卒中復(fù)發(fā)。

“金三角”方案——心腦血管病防治的優(yōu)選方案

基于通心絡(luò)膠囊在心腦血管病防治中的顯著，我國醫(yī)學(xué)界專家們通過多年的臨床實踐，提出了阿司匹林、他汀類藥物和通心絡(luò)膠囊的聯(lián)合應(yīng)用，作為防治心腦血管病的全新組合即“金三角”方案。楊春曉教授介紹，通心絡(luò)膠囊與阿司匹林合用，既可以提高抗血小板聚集、抗凝的效果，又可以減少阿司匹林的用量，減輕阿司匹林的副作用，降低阿司匹林抵抗；通心絡(luò)膠囊與他汀類組合，可以增強降脂、抗炎效應(yīng)，把降脂藥物用量降到最低，副作用降到最小，而降脂效果又可以達(dá)到最好。并且，通心絡(luò)膠囊還能保護缺血區(qū)微血管結(jié)構(gòu)和功能的完整性，解除血管痙攣，擴張血管，增加心腦供血。

楊春曉教授指出，“金三角”方案具有三大特點：

第一是保護血管內(nèi)皮，修復(fù)損傷血管內(nèi)皮，防止動脈粥樣硬化的發(fā)生；

第二是穩(wěn)定斑塊，防止急性心梗、腦梗的發(fā)生；

第三是心腦治療，防止復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

楊教授特別強調(diào)，“金三角”方案真正體現(xiàn)了由關(guān)注危險因素到血管管理的策略轉(zhuǎn)變，是心腦血管病防治的優(yōu)選方案，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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