據(jù)國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》推算統(tǒng)計(jì)，我國心血管疾病患病人數(shù)約為3.3億人，其中心力衰竭患者約890萬人。數(shù)據(jù)顯示，約有50% 的心力衰竭患者在診斷5年后死亡，生存率低于多種癌癥。心衰的防治對于身體健康至關(guān)重要。

11月26日是一年一度的全國心力衰竭日，由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)主辦的“健康中國，賦能縣域”—全科醫(yī)師系列培訓(xùn)課程第九期，特邀河南省人民醫(yī)院心臟中心原芳教授以《淺談心衰防治的十個(gè)誤區(qū)》為主題，就心衰防治中的常見問題進(jìn)行分享和講解，以幫助臨床醫(yī)生避免落入心衰診治的“陷阱”。

誤區(qū)一：射血分?jǐn)?shù)正常就不是心衰

射血分?jǐn)?shù)是評(píng)價(jià)心臟功能的一個(gè)有效指標(biāo)，即EF值。正常人心功能的EF值通常大于50%，如果是心功能衰竭的患者，EF值往往小于50%。然而，臨床上不能單純通過EF值的正常與否就判定心衰。原芳教授強(qiáng)調(diào)，心衰是綜合的臨床診斷，不是簡單的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷。臨床上通常把心衰的體征作為診斷的第一位；然后根據(jù)EF值確定心衰的類型；同時(shí)要看生物標(biāo)志物的指標(biāo)，利鈉肽升高是心衰必不可少的診斷依據(jù)；最后進(jìn)行影像學(xué)診斷，觀察是否出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常或者舒張功能異常。舒張功能正常即射血分?jǐn)?shù)正常，但結(jié)構(gòu)異常也可能被診斷為心衰。

誤區(qū)二：BNP/NT-proBNP升高就是心衰

BNP又被稱為腦利鈉肽，NT-proBNP即B型氨基端利鈉肽原。目前BNP/NT-proBNP主要應(yīng)用于心衰的診斷、鑒別診斷及預(yù)后分析。但要注意的是，BNP/NT-proBNP升高不一定是心衰。心血管疾病中如心肌病變、心律失常、心包疾病、先天性心臟病和非心血管疾病如急性呼吸窘迫綜合征、甲亢、肝功能異常等因素都可能導(dǎo)致BNP/NT-proBNP升高。

BNP/NT-proBNP升高可作為排除和診斷急慢性心衰的切點(diǎn)，以及評(píng)估急慢性心衰患者的嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后判斷的關(guān)鍵指標(biāo)?？偟膩碚f，BNP/NT-proBNP升高的急性價(jià)值＞慢性價(jià)值，排除價(jià)值＞診斷價(jià)值。此外，非心源性的BNP/NT-proBNP升高提示患者預(yù)后不佳。

誤區(qū)三：NYHA II級(jí)較 “穩(wěn)定”

NYHA分級(jí)是按照誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度，將心功能的受損狀況分為四級(jí)。Ⅱ級(jí)是指心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動(dòng)可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。既往認(rèn)為NYHA II級(jí)患者為心衰的低危患者。近年來研究發(fā)現(xiàn)，NYHA II級(jí)的患者其實(shí)并不穩(wěn)定，這主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：首先，此類患者容易發(fā)生猝死，其中40%死于心源性猝死（SCD）；其次，NYHA II級(jí)患者往往有存活易損心肌，不及時(shí)治療，存活心肌會(huì)慢慢消失，易損心肌則逐漸發(fā)展，逐步加重心衰進(jìn)展。因此，對于NYHA II級(jí)的患者，應(yīng)抓住這一黃金時(shí)期優(yōu)化治療，延緩心衰的發(fā)展。

誤區(qū)四：心衰冠脈造影正常就是特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病

擴(kuò)張型心肌病的繼發(fā)病因非常多，包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉疾病等。對于冠脈造影正常的擴(kuò)張型心肌病患者，需要注意排除是否有可抑制心衰進(jìn)展的可逆相關(guān)因素，如圍產(chǎn)期、酒精性、高血壓性等。此外，甲狀腺功能異常均會(huì)導(dǎo)致心功能異常，因此遇到新發(fā)心衰患者，還應(yīng)常規(guī)檢查甲狀腺功能，避免漏診甲亢性心臟病。

誤區(qū)五：心衰都是容量負(fù)荷過重

充血性心衰的發(fā)生機(jī)制包括容量負(fù)荷過重、容量分布異?；蚨咧丿B三方面。研究表示，50%的急性心衰患者入院前體重增加＜2 kg，34%的慢性心衰是等容量或低容量負(fù)荷。因此，心衰不都是容量負(fù)荷過重。

誤區(qū)六：心衰患者限鹽限水一視同仁

不論是輕中度心衰患者還是重度心衰患者，都需要限水；而對于輕度或者穩(wěn)定期的心衰患者，不主張限鹽。

重度的心衰患者每天攝入水量不要超過1500-2000 ml，尤其是對合并低鈉血癥的患者來說，更要限制水的攝入；而對于輕、中度的患者，可以根據(jù)患者體重限制水的攝入量，如每天30 ml/kg，超過85 kg的患者則每天35 ml/kg。

限制鈉鹽對控制NYHA III-IV級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有益。對于心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重或者病情不穩(wěn)定的患者，每天鈉鹽的攝入應(yīng)小于2-3 g。此外，對于輕度或穩(wěn)定期心衰患者一般不嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，因?yàn)檫^度限鈉可影響利尿劑的作用，激活腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。

誤區(qū)七：醛固酮拮抗劑作為保鉀利尿劑應(yīng)用

目前認(rèn)為，小劑量的醛固酮拮抗劑可發(fā)揮抗心肌重塑的作用，只有大劑量時(shí)才能發(fā)揮利尿劑作用。而且，在心衰患者的治療中，大劑量醛固酮拮抗劑主要是用來抗心肌纖維化的，而非保鉀利尿劑。因此，不主張心衰患者使用大劑量醛固酮拮抗劑利尿。

誤區(qū)八：中藥不能治療心衰

原芳教授重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，中藥是可以治療心衰的。代表性通絡(luò)藥物芪藶強(qiáng)心膠囊，是2018版《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》及2018版《中國心力衰竭診斷和治療指南》中唯一被推薦應(yīng)用的中成藥。研究表明，芪藶強(qiáng)心膠囊具有多靶點(diǎn)、多通道治療心衰的作用，包括調(diào)節(jié)心肌能量代謝、強(qiáng)心利尿，以及激活PPARγ，發(fā)揮延緩心室重構(gòu)的作用。發(fā)表在心血管領(lǐng)域國際權(quán)威期刊《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）上的一項(xiàng)循證研究表明，芪藶強(qiáng)心膠囊可顯著降低心衰患者的NT-proBNP水平、改善NYHA心功能分級(jí)、提高LVEF、增加6分鐘步行距離，并降低復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。

原芳教授特別介紹，鑒于這一研究所采用的是替代終點(diǎn)（主要指標(biāo)為：血清NT-proBNP），目前由南京醫(yī)科大學(xué)牽頭開展的芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰復(fù)合終點(diǎn)事件（主要指標(biāo)為：心血管死亡和心衰惡化再住院率）的評(píng)估研究——QUEST研究正在進(jìn)行當(dāng)中，以期為芪藶強(qiáng)心膠囊的臨床應(yīng)用提供更佳的循證依據(jù)。

誤區(qū)九：地高辛作為心衰的一線藥物

2016年歐美心衰指南將洋地黃類藥物降為IIb類推薦，我國目前仍維持IIa類推薦。對于經(jīng)利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB）、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療后仍有癥狀的射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFrEF）患者，建議可以考慮使用地高辛。

誤區(qū)十：射血分?jǐn)?shù)正常就可以停藥

射血分?jǐn)?shù)正常并不代表心衰已經(jīng)治愈。即使射血分?jǐn)?shù)正常，患者可能在心肌功能、生物標(biāo)志物、心肌細(xì)胞代謝及基因表達(dá)譜和轉(zhuǎn)錄方面都未恢復(fù)正常，仍存在進(jìn)行性的亞臨床改變。因此，目前仍推薦此類患者繼續(xù)進(jìn)行長期規(guī)范化的治療和定期隨訪。

多年來，我國心衰防治相關(guān)指南與共識(shí)的推出和完善，為臨床制定了一系列標(biāo)準(zhǔn)的診療流程。盡管如此，在實(shí)際的臨床工作和實(shí)踐中，特別是廣大基層領(lǐng)域，心衰防治工作仍存在著相當(dāng)大的誤區(qū)。近些年，為能更好地優(yōu)化心衰患者的臨床管理，改善患者預(yù)后，規(guī)范心衰的綜合診治，我國醫(yī)學(xué)界的相關(guān)組織和專家開展了一系列推廣心衰規(guī)范化診治的工作，如由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等單位聯(lián)合開展的中國心衰中心建設(shè)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)絡(luò)病分會(huì)啟動(dòng)的慢病防治中國行等項(xiàng)目和活動(dòng)，其目的都是為促進(jìn)心衰治療持續(xù)性改進(jìn)以及心衰患者的長期管理，推動(dòng)我國心血管領(lǐng)域?qū)π乃サ脑\斷與治療規(guī)范逐步完善，提高我國心衰的整體診治水平。

由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)啟動(dòng)的“健康中國，賦能縣域”項(xiàng)目，正是致力于對醫(yī)務(wù)專業(yè)人員不斷加強(qiáng)繼續(xù)教育，全面提升基層診療水平。本期課程期待幫助醫(yī)生走出心衰診斷及治療的誤區(qū)，也期待廣大聽眾在線互動(dòng)交流，群力群策，為健康中國發(fā)展助力加油。