廣州醫(yī)科大學(xué)  王新華

瘟疫是中醫(yī)對(duì)具有強(qiáng)烈傳染性并能引起流行的急性傳染病的統(tǒng)稱(chēng)，2000多年以前，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)之為“五疫”，明代吳又可在《溫疫論》中總結(jié)其發(fā)病原因是感受了天地間別有的一種異氣，又稱(chēng)為癘氣、雜氣、戾氣。

盡管表述不盡相同，但歷代醫(yī)家一致認(rèn)為這一類(lèi)疾病具有傳染性強(qiáng)、發(fā)病急傳變快、病狀表現(xiàn)相似、危重死亡多發(fā)的致病特點(diǎn)。并且同一種瘟疫的致病特點(diǎn)、病程演變及臨床表現(xiàn)具有高度的相似性，常呈現(xiàn)出群體性發(fā)?。灰簿褪恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》

所說(shuō)的“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”。

中醫(yī)診療始于“辨病”,《五十二病方》（成書(shū)于西漢）是體現(xiàn)“辨病論治”思想的現(xiàn)存最早的醫(yī)方書(shū)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》確立了中醫(yī)辨證體系，也是中醫(yī)學(xué)“辨病論治”理論之起源。張仲景《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證與雜病診療模式，奠定了中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合治療思想的基礎(chǔ)。古代中醫(yī)學(xué)之“辨證論治”特點(diǎn)表現(xiàn)為以病為綱，以證為目。當(dāng)西風(fēng)東漸，匯通派醫(yī)家開(kāi)創(chuàng)中西醫(yī)結(jié)合診療思路之后，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)臨床應(yīng)用西醫(yī)疾病診斷結(jié)合中醫(yī)辨證分型治療的病證結(jié)合模式逐漸形成。此種診療模式貌似兼取中西醫(yī)學(xué)之所長(zhǎng)，然其忽略了對(duì)于中醫(yī)學(xué)本身早已存在的“辨病論治”內(nèi)涵的深入探討與研究應(yīng)用。

病是指以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，對(duì)患者癥狀、體征、病因、性質(zhì)、部位及體質(zhì)進(jìn)行全面分析與辨別，作出疾病種類(lèi)的診斷，它是中醫(yī)對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)［1］。證是疾病過(guò)程中對(duì)某一階段或者某一類(lèi)型的病理概括，一般由一組相對(duì)固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類(lèi)型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成，反映階段性的疾病本質(zhì)，不能把握疾病總體病變規(guī)律【2】。正因如此，瘟疫的防治須辨病論治與辨證論治相結(jié)合，辨病論治是主要模式在病因、病理、病位都很明確的前提下，采用專(zhuān)病專(zhuān)方目標(biāo)明確更有保障；辨證論治是其必要補(bǔ)充。 “通治方”是實(shí)現(xiàn)辨病論治的基本途徑，通過(guò)辨病論治把握瘟疫的病因、病機(jī)及致病特點(diǎn)，針對(duì)瘟疫的核心病證，根據(jù)關(guān)鍵病因病機(jī)進(jìn)行組方，而不是局限于零散的癥狀，這種有的放矢，直中核心的針對(duì)性用藥既避免了防治重點(diǎn)的偏移，又能有效截?cái)嗖?shì)、防止傳變、保護(hù)易感人群，還能短時(shí)間內(nèi)迅速覆蓋大量人群，也正因如此，“通治方”自古以來(lái)一直用于龐大的“病狀相似”的患病人群，以有效改善癥狀并防治病情惡化。對(duì)于少數(shù)的素體虛弱、病情較重的人群，可以在“通治方”的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證論治進(jìn)行加減，以應(yīng)對(duì)由于個(gè)體差異出現(xiàn)的復(fù)雜多變的病情。

那么使用“通治方”治療瘟疫的理論依據(jù)是什么？是否符合新冠肺炎的辨病辨證特點(diǎn)？我們以疫情期間臨床應(yīng)用最廣，研究證據(jù)最全、同時(shí)也是“三藥三方”之一的連花清瘟為例，來(lái)解讀一下“辨病論治”在治療新冠肺炎的臨床應(yīng)用價(jià)值。

在發(fā)病之初，及早應(yīng)用行之有效的通治方抗疫，歷代皆為首善之選。金元四大家之一的李東垣創(chuàng)制“普濟(jì)消毒飲”治療大頭瘟，世人皆稱(chēng)為“仙方”。同為金元四大家的朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制“人中黃丸”治療瘟疫。明代瘟疫大家吳又可創(chuàng)制“達(dá)原飲”等奇方，活人無(wú)數(shù)。近現(xiàn)代惲鐵樵用“麻杏石甘湯”治療猩紅熱，郭可明用“白虎湯”治療流行性乙型腦炎，還有中醫(yī)藥治療SARS、流感、新冠等都是使用“通治方”抗疫的成功范例【3】。使用“大鍋熬藥”以“通治方”防治瘟疫正體現(xiàn)了“辨病為先，辨證為輔”的瘟疫辨治特點(diǎn)，以連花清瘟為代表的一批抗疫“通治方”既能有效治療，也適宜預(yù)防，服用簡(jiǎn)便，覆蓋人群廣，臨床顯著，成為簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的抗疫利器，也是中醫(yī)藥抗疫的重要傳統(tǒng)和特色。
疫

毒從口鼻而入，肺是主要受邪之處，大腸是其順傳出路。肺與大腸相表里，肺氣受抑宣降失常與大腸里氣不通相互惡化，積極使用下法有助于肺氣宣降，防止病情傳變惡化。肺主皮毛之開(kāi)闔，肺氣宣降正常也能促進(jìn)疫毒從皮毛孔竅排出體外。

《溫疫論》不僅首先認(rèn)識(shí)到瘟疫是由癘氣所致，還最早闡明了早逐客邪、急證急攻、先證用藥、截?cái)嗖?shì)、里通表和、疫后養(yǎng)陰的原則。其中最突出的體現(xiàn)就是吳又可治瘟疫善用大黃，強(qiáng)調(diào)使用“下法”不必拘于結(jié)糞燥屎，通大便實(shí)為開(kāi)門(mén)祛賊之法，是一種手段，祛邪才是目的。

對(duì)于新冠肺炎而言，雖然致病毒株多有變異，一些感染者也有嗅覺(jué)或味覺(jué)消失等特殊癥狀，但主要癥狀表現(xiàn)基本相似?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第七版）》指出，新冠肺炎患者多表現(xiàn)出發(fā)熱、乏力、周身酸痛、咳嗽、咯痰的呼吸道癥狀，并可伴有嘔吐、惡心不食、大便不暢、納差腹脹等消化道癥狀，既有表證又有里證，符合《溫疫論》中疫邪多表里分傳的特點(diǎn)。

對(duì)于新冠肺炎高熱、氣短、喘息等癥狀，適宜用麻杏石甘湯、銀翹散以辛涼宣泄、清肺平喘，使疫毒從衛(wèi)分、氣分而解。若疫毒傳里，出現(xiàn)高熱、咳嗽氣喘、咳痰、腹脹便秘等入里化熱、肺氣壅滯、腑氣不通之象，則適宜使用大黃泄熱攻下，使邪氣隨大便而出，實(shí)現(xiàn)通腑瀉肺、清腸安肺的目的。

連花清瘟組方正是以麻杏石甘湯、銀翹散為基礎(chǔ)方加減而成，加用大黃可謂實(shí)得《溫疫論》先證用藥截?cái)嗖?shì)之真意。其組方中的藿香，芳香化濕護(hù)脾胃，既可減輕苦寒藥所致胃部不適，也正適用于新冠肺炎病癥中所表現(xiàn)出的濕邪。而銀翹散還有辛涼救陰之功效。方中的紅景天益氣活血通脈，不僅能“治大熱、身煩熱、邪惡氣”，清解化瘀，現(xiàn)代研究證實(shí)具有提高人體免疫功能和耐缺氧能力，保護(hù)肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制肺纖維化，恰恰適用于新冠肺炎患者胸悶氣短、肺組織損傷等病理變化。

對(duì)于苦寒藥多傷脾胃的顧慮，吳又可也早有論述，服藥后可飲用姜湯或熱稀粥以調(diào)理胃氣。而苦寒藥物有助于迅速排出邪熱瘟毒，不可不用，現(xiàn)代研究也表明金銀花、連翹、大黃、板藍(lán)根等清熱解毒攻下藥物具有抗菌、抗病毒作用。

連花清瘟的基礎(chǔ)和臨床研究也都證實(shí)了連花清瘟組方對(duì)新冠肺炎的有效性。發(fā)表于Pharmacological Research的基礎(chǔ)研究證實(shí)連花清瘟能抑制新冠病毒在細(xì)胞中的復(fù)制，減少細(xì)胞內(nèi)的病毒顆粒，減輕細(xì)胞損傷。而且多個(gè)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示連花清瘟治療新冠肺炎有廣泛的物質(zhì)基礎(chǔ)和多靶起效的作用優(yōu)勢(shì)。發(fā)表于Phytomedicine的臨床研究證實(shí)連花清瘟能夠提高新冠肺炎確診患者的發(fā)熱、乏力、咳嗽癥狀消失率，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，提高肺部CT好轉(zhuǎn)比例和臨床治愈率，降低轉(zhuǎn)重癥比例。發(fā)表于Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine的臨床研究初步顯示，連花清瘟能降低新冠密接人群核酸陽(yáng)性率。以上這些研究表明連花清瘟對(duì)新冠肺炎具有良好的治療作用以及潛在的預(yù)防作用優(yōu)勢(shì)，后者需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察。不過(guò)需要明確的是，此預(yù)防是針對(duì)時(shí)空伴隨者或其他感染危險(xiǎn)性高人群的治療性預(yù)防，與其他預(yù)防措施不能一概而論。

【1】中國(guó)中醫(yī)研究院，廣州中醫(yī)藥大學(xué). 中醫(yī)大辭典［M］. 2 版. 北 京：人民衛(wèi)生出版社，2005：11.

【2】朱文鋒. 中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1995: 1.

【3】宋斌,雷燁,趙林華,李修洋,邵建柱,楊映映,楊浩宇,王強(qiáng),仝小林.“通治方”在防治新型冠狀病毒肺炎中的運(yùn)用及其創(chuàng)新發(fā)展[J].中國(guó)新藥雜志,2020,29(16):1807-1812.