據(jù)《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告（2019）》顯示，我國(guó)居民腦卒中患病率由2012年的1.89%上升至2018年的2.32%，2018年卒中患病人數(shù)達(dá)1318萬(wàn)。在我國(guó)腦卒中門診患者中，高達(dá)40%的患者是復(fù)發(fā)人群，且首次腦卒中后1年的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.1%。值得注意的是，一般情況下復(fù)發(fā)患者的癥狀通常會(huì)比前一次更加嚴(yán)重，其致殘率或死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于未復(fù)發(fā)患者增加約9.4倍。因此，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，減少致殘和死亡，迫在眉睫！

近日，由中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)主辦的“健康中國(guó)，賦能縣域”—全科醫(yī)師系列培訓(xùn)課程第25期，特邀濟(jì)南市平陰縣人民醫(yī)院李龑副院長(zhǎng)擔(dān)任主持，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院胡文立教授、北京市雙榆樹(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心張松青主任擔(dān)任會(huì)議講者，就動(dòng)脈粥樣硬化與腦卒中二級(jí)預(yù)防、頸動(dòng)脈斑塊臨床診療實(shí)例進(jìn)行了解讀與分享，以進(jìn)一步提升基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中的診療能力。

管理新理念：從控制危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)動(dòng)脈粥樣硬化

“我們認(rèn)識(shí)一個(gè)疾病的時(shí)候，首先要認(rèn)識(shí)它的危險(xiǎn)因素?！焙牧⒔淌诮榻B，卒中的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、血脂異常、糖尿病、代謝綜合征、缺乏體育鍛煉、肥胖、營(yíng)養(yǎng)、睡眠呼吸暫停、吸煙、飲酒等，這些都是可控的危險(xiǎn)因素。另外，還有不可控的危險(xiǎn)因素，如年齡、遺傳、種族等。

在治療方面，胡文立教授介紹，降壓、降脂、抗血小板治療是腦卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石。盡管如此，有研究表明，抗高血壓治療、他汀調(diào)脂及抗血小板治療只能使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)分別減少31%、16%及13%。

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要發(fā)病機(jī)制。胡文立指出，我國(guó)約65%的缺血性卒中患者存在顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)及臨床藥理學(xué)專家、卒中預(yù)防&動(dòng)脈粥樣硬化研究中心（SPARC）主任J.David Spence教授發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，針對(duì)1686名卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，嚴(yán)格按照指南治療傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，仍有近60%的患者存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展。而斑塊進(jìn)展患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是斑塊無(wú)改變患者的2.1倍。J. David Spence教授的研究啟示我們，如果以高危因素作為動(dòng)脈粥樣硬化治療的“門檻”，那么眾多患者將失去斑塊逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)……。

后續(xù)的研究中，J. David Spence教授由控制危險(xiǎn)因素為目的轉(zhuǎn)變?yōu)橐詣?dòng)脈粥樣硬化斑塊為靶目標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，結(jié)果顯示斑塊的進(jìn)展率迅速降低甚至逆轉(zhuǎn)，卒中的復(fù)發(fā)率也明顯下降。由此，J.David Spence教授在2010年開(kāi)創(chuàng)性地提出動(dòng)脈粥樣硬化管理新理念——從治療危險(xiǎn)因素到管理血管（動(dòng)脈粥樣硬化管理）模式的轉(zhuǎn)變。并從此開(kāi)啟以抗動(dòng)脈粥樣硬化為治療靶點(diǎn)的新篇章。

通絡(luò)治療穩(wěn)定斑塊，降低卒中復(fù)發(fā)

“西醫(yī)治療斑塊已經(jīng)走到了瓶頸期，其有效率大概在40%左右?！焙牧⒔淌谥赋?，近年來(lái)，系列研究證實(shí)我國(guó)中醫(yī)藥在防治動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病方面顯示出多方面優(yōu)勢(shì)。

胡文立教授指出，中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)研發(fā)的通心絡(luò)膠囊既能通過(guò)調(diào)節(jié)血脂、抑制斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)、抗氧化作用來(lái)干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，又可以通過(guò)降低斑塊內(nèi)脂質(zhì)沉積、增加斑塊內(nèi)膠原含量、增加斑塊密度、增加斑塊纖維帽厚度等穩(wěn)定斑塊，降低斑塊的易損指數(shù)，從而降低斑塊的破裂率，有效減少卒中復(fù)發(fā)。

胡文立教授介紹，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張運(yùn)院士牽頭完成的基礎(chǔ)研究顯示，通心絡(luò)能有效穩(wěn)定易損斑塊，該研究結(jié)果于2009年發(fā)表在國(guó)際權(quán)威雜志《美國(guó)生理學(xué)雜志》，并被國(guó)外專家給予極高評(píng)價(jià)，在同期刊發(fā)的編輯部評(píng)論稱“本研究為未來(lái)可能發(fā)展成心腦血管病事件的高?；颊唿c(diǎn)燃了希望之燈！”

2015年4月《歐洲心臟雜志》發(fā)表了張運(yùn)院士團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊的基礎(chǔ)研究，結(jié)果顯示通心絡(luò)可顯著降低斑塊負(fù)荷和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并且通心絡(luò)干預(yù)的主要機(jī)制是抑制斑塊內(nèi)炎癥性血管形成。

2019年，由張運(yùn)院士牽頭完成的通心絡(luò)膠囊干預(yù)頸動(dòng)脈斑塊的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床研究表明，在亞臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化患者中，應(yīng)用通心絡(luò)膠囊能有效延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積和血管重構(gòu)指數(shù)的進(jìn)展，延緩主要心腦血管事件首發(fā)時(shí)間，降低心腦血管事件發(fā)生率，特別是減少不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生率。該研究于2019年發(fā)表在《自然》（Nature）子刊《科學(xué)報(bào)告》（Scientific Reports）。

在安全性方面，胡文立教授介紹，2013年發(fā)表的納入144篇臨床研究（共計(jì)12260例）的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，與其他化學(xué)藥或中藥相比，單獨(dú)使用通心絡(luò)膠囊的患者神經(jīng)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

在報(bào)告總結(jié)部分，胡文立教授強(qiáng)調(diào)，總體來(lái)說(shuō)，通心絡(luò)膠囊可以穩(wěn)定斑塊、降低血管事件的發(fā)生率和卒中復(fù)發(fā)率、改善神經(jīng)功能、防止和降低缺血性腦血管性疾病進(jìn)展。

病例分享｜合并多種疾病頸動(dòng)脈斑塊患者的診療方案

頸動(dòng)脈位置表淺，是反映人體血管健康的窗口。生活中也有許多人體檢時(shí)，通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈中有斑塊。人體血管是一個(gè)大的系統(tǒng)，如果頸動(dòng)脈出現(xiàn)了斑塊，就意味著身體其他位置的血管可能也已經(jīng)發(fā)生了同樣的病變。張松青主任結(jié)合臨床情況分享了一例合并多種疾病的頸動(dòng)脈斑塊的診療實(shí)例。

病例：患者，女性，65歲，血糖升高10年，高血壓12年，冠心病5年，血脂異常10年。近一個(gè)月患者出現(xiàn)頭暈、胸悶，加重3天。經(jīng)檢查，診斷為高血壓2級(jí)（極高危）、2型糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈斑塊形成、冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）。頸動(dòng)脈彩超顯示患者雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，右側(cè)最大者約10.9*3.0mm，左側(cè)最大者約10.4*2.4mm。

綜合考慮患者目前存在的問(wèn)題，即病程長(zhǎng)、合并癥較多、超重、腹型肥胖、飲食控制不佳、運(yùn)動(dòng)不規(guī)律等，給予患者飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療。在藥物治療方面，在原有治療方案（鹽酸二甲雙胍，苯磺酸氨氯地平片，阿司匹林，阿托伐他汀，倍他樂(lè)克）的基礎(chǔ)上，給患者加用了阿卡波糖、非諾貝特和通心絡(luò)膠囊。

治療1個(gè)月后，患者頭暈、胸悶心悸癥狀明顯改善，口干乏力癥狀減輕。隨訪3個(gè)月時(shí)，患者頭暈、胸悶癥狀未再反復(fù)，活動(dòng)量較前明顯增大。復(fù)查生化全項(xiàng)各項(xiàng)指標(biāo)正常，血脂四項(xiàng)達(dá)標(biāo)，停服非諾貝特，余藥維持治療。復(fù)查頸動(dòng)脈超聲：右側(cè)斑塊最大者約10.6*2.8mm，左側(cè)斑塊最大者約7.2*1.7mm?；颊甙凑丈鲜龇桨笀?jiān)持治療至今，頭暈癥狀基本緩解，心絞痛癥狀發(fā)作較前明顯減少。

張松青教授對(duì)病例方案進(jìn)行了綜合點(diǎn)評(píng)，她指出通心絡(luò)膠囊能夠有效抑制斑塊發(fā)展，縮小斑塊面積，與他汀聯(lián)合應(yīng)用，能夠更有效地抑制斑塊進(jìn)展，減少心腦血管事件發(fā)生。

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告（2019）》顯示，農(nóng)村是腦卒中的“重災(zāi)區(qū)”，鄉(xiāng)村居民腦血管病發(fā)病率、患病率和病死率均高于城市居民。全國(guó)卒中防控水平和效果的提升，很大程度上要看農(nóng)村的效果，所以農(nóng)村將是未來(lái)的防控重點(diǎn)。因此，加大對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高基層醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力，顯得至關(guān)重要。

由中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)主辦的“健康中國(guó)，賦能縣域”項(xiàng)目，是行業(yè)內(nèi)提升基層衛(wèi)生人員診療水平的全國(guó)性公益項(xiàng)目，致力于不斷加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育。本期的《動(dòng)脈粥樣硬化與腦卒中二級(jí)預(yù)防》吸引全國(guó)近萬(wàn)名縣級(jí)醫(yī)院全科、普內(nèi)科醫(yī)生、城市社區(qū)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下單位醫(yī)生齊聚線上，共饗專家指導(dǎo)。未來(lái)期待更多基層醫(yī)務(wù)人員積極參與，助力健康中國(guó)建設(shè)！